公式HP
入会申し込みフォーム
MEMBERSHIP
※印が付いている項目は入力必須項目です。
氏名※
姓
名
フリガナ※
姓
名
生年月日※
性別※
男
女
メールアドレス※
メールアドレス(確認用)※
ログインID※
パスワード※
パスワードの確認入力※
勤務先名※
勤務先住所※
郵便番号※
住所※
電話番号※
FAX※
基盤学会(主な学会)基盤学会は主となる所属する1学会のみチェックしてください
日本透析医学会
日本腎臓学会
日本臨床腎移植学会
日本移植学会
日本腹膜透析医学会
日本腎不全看護学会
日本臨床工学技士会
日本病態栄養学会
日本腎臓病薬物療法学会
基盤学会なし
関連学会(複数可)関連学会は基盤学会で登録した以外の所属する学会(複数可)をチェックしてください
日本透析医学会
日本腎臓学会
日本臨床腎移植学会
日本移植学会
日本腹膜透析医学会
日本腎不全看護学会
日本臨床工学技士会
日本病態栄養学会
日本腎臓病薬物療法学会
関連学会なし
対応職種※
看護師・保健師
臨床工学技士
薬剤師
管理栄養士
腎臓病療養指導士
認定レシピエント移植コーディネーター
医師
対応職種なし
対応資格※ 対応資格は下記の中から主となる資格を1つチェックをしてください
慢性腎臓病療養指導看護師
透析看護認定看護師
腎不全看護認定看護師
腎臓病病態栄養専門管理栄養士
腎臓病薬物療法専門・認定 薬剤師
血液浄化関連専門臨床工学技士
認定血液浄化関連臨床工学技士
認定レシピエント移植コーディネーター
腎臓病療養指導士
日本腎臓学会専門医
日本透析医学会専門医
日本腹膜透析医学会認定医
日本臨床腎移植学会認定医
対応資格無し
認定番号
取得年月
取得年
取得月
※上記のチェックした対応資格の認定番号・取得年月を記入してください
自宅住所※
郵便番号※
住所※
電話番号※
Only fill in if you are not human